Лицевая сторона

________________________________________

(наименование организации (предприятия),

форма собственности, отрасль экономики)

________________________________________

________________________________________

                                 (адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ  на  предварительный  (периодический) медицинский  осмотр  (обследование)

Направляется в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника № 4» 

Адрес  394077, г. Воронеж, ул. генерала Лизюкова, д. 24, отделение платных медицинских услуг

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________

2. Дата рождения     _________________________________________________________________________________________

                                                  (число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок____________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется__________________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)

8.2. Физические  факторы __________________________________________________

   (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы ________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________

                                                    (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) ____________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня**, перечислить)

                                                                                                                                           Обратная сторона

Инструкция по заполнению формы «Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)»

Направление заполняется на основании утвержденного работодателем списка контингентов и в нем указывается:

· наименование работодателя;

· форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД

· наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН;

· вид медицинского осмотра (предварительный или периодический);

· фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника);

· дата рождения лица, поступающего на работу (работника);

· наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник);

· наименование должности (профессии) или вида работы;

· вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.

· Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием его должности, фамилии, инициалов.

· Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику), под роспись.

· Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных направлений.